会員区分* |
個人会員
夫婦会員
※夫婦会員は、1つの会員登録をご夫婦で共有できます。
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氏名* |
(全角 例:休暇村 太郎)
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フリガナ* |
(半角カタカナ 例:キュウカムラ タロウ)
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性別* |
男性
女性
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生年月日* |
年
月
日
※ご加入は18歳以上のお客様に限らせていただいております。
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夫婦会員でお申込の場合は、こちらにもうお一方のご記入をお願いいたします。* |
氏名 |
(全角 例:休暇村 花子)
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フリガナ |
(半角カタカナ 例:キュウカムラ ハナコ)
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性別 |
男性
女性
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生年月日 |
年
月
日
※ご加入は18歳以上のお客様に限らせていただいております。
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ご連絡先を入力して下さい。 |
郵便番号* |
-
※半角でご入力いただくと自動でご住所が入力されます。
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住所* |
(上段:全角半角合わせて40文字まで)
(下段:全角半角合わせて40文字まで)
(例:東京都台東区東上野 Qビル101)
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電話番号(必須)* |
(半角数字 例:03-0000-xxxx)
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携帯電話(任意) |
(半角数字 例:090-0000-xxxx)
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メールアドレス* |
(半角英数 例:aaa@bbb.ccc.jp)
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メールアドレス* (確認のため再入力) |
(半角英数 例:aaa@bbb.ccc.jp)
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パスワード* |
(半角英数字 6~20桁)
※パスワードは英字と数字を混在して入力してください。
※記号“-、―、¥、/、”などはご利用できません。
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パスワード* (確認のため再入力) |
(半角英数字 6~20桁)
※パスワードは英字と数字を混在して入力してください。
※記号“-、―、¥、/、”などはご利用できません。
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メルマガ希望有無* |
希望する
希望しない
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