| 会員区分＊ |
個人会員
夫婦会員
※夫婦会員は、1つの会員登録をご夫婦で共有できます。
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| 氏名＊ |
（全角 例：休暇村 太郎）
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| ﾌﾘｶﾞﾅ＊ |
（半角ｶﾀｶﾅ 例：ｷｭｳｶﾑﾗ ﾀﾛｳ）
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| 性別＊ |
男性
女性
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| 生年月日＊ |
年
月
日
※ご加入は18歳以上のお客様に限らせていただいております。
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| 夫婦会員でお申込の場合は、こちらにもうお一方のご記入をお願いいたします。＊ |
| 氏名 |
（全角 例：休暇村 花子）
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| ﾌﾘｶﾞﾅ |
（半角ｶﾀｶﾅ 例：ｷｭｳｶﾑﾗ ﾊﾅｺ）
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| 性別 |
男性
女性
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| 生年月日 |
年
月
日
※ご加入は18歳以上のお客様に限らせていただいております。
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| ご連絡先を入力して下さい。 |
| 郵便番号＊ |
-
※半角でご入力いただくと自動でご住所が入力されます。
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| 住所＊ |
（上段：全角半角合わせて40文字まで）
（下段：全角半角合わせて40文字まで）
(例：東京都台東区東上野 Qビル101)
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| 電話番号（必須）＊ |
（半角数字 例：03-0000-xxxx）
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| 携帯電話（任意） |
（半角数字 例：090-0000-xxxx）
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| メールアドレス＊ |
（半角英数 例：aaa@bbb.ccc.jp)
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メールアドレス＊
（確認のため再入力） |
（半角英数 例：aaa@bbb.ccc.jp)
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| パスワード＊ |
（半角英数字 6～20桁)
※パスワードは英字と数字を混在して入力してください。
※記号“-、―、￥、/、”などはご利用できません。
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パスワード＊
（確認のため再入力） |
（半角英数字 6～20桁)
※パスワードは英字と数字を混在して入力してください。
※記号“-、―、￥、/、”などはご利用できません。
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| キャンペーンコード |
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| メルマガ希望有無＊ |
希望する
希望しない
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